禁止基因歧视！万亿健康险风口将迎新规，鼓励医保合作实现数据互联共享！来看六大变化

　　潘玉蓉

　　近5年来年复合增长超过40%、今年前9个月市场规模超5000亿的健康险市场即将发布新管理办法。证券时报记者获悉，经过多轮征求意见，健康险管理办法有望在近期发布。

　　现行《健康保险管理办法》于2006年颁布实施。近十多年中，健康险市场出现爆发式增长，市场环境发生深刻变化。为进一步推动和规范健康保险发展，银保监会经过广泛调研和充分论证，形成了征求意见稿。

　　早在2017年，原保监会曾在官网发布《健康保险管理办法(征求意见稿)》，将管理办法从53条增加至63条。随后两年时间内，征求意见稿又进行了修正，券商中国拿到的最新一轮征求意见稿中已增至72条。

　　相比现行管理办法，最新一版征求意见稿有如下六大主要变化：

　　1、扩展健康险定义，将医疗意外保险写入管理办法。

　　2、保险公司在满足一定条件下，可以对长期健康保险产品费率进行调整。

　　3、鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法进行保障。

　　4、不得利用基因检测资料对消费者进行区别定价。

　　5、鼓励保险公司完善风控手段。

　　6、重大进步是新增第六章“健康管理服务与合作”，鼓励提供健康管理服务与医保合作，为未来实现医保的数据互联提供可能。

　　健康险市场增速迅猛

　　今年前9月，健康险保持迅猛增长势头，实现5677亿保费收入，同比增长3成。照此发展速度，近两年健康险保费毫无疑问会跨越万亿大关。

　　据观研天下发布的报告，健康险近年来发展迅猛，2012年开启加速上行通道，原保费收入从2011年的691.72亿元大幅增至2018年的5448.13亿元，2011年-2018年年复合增长率高达34%，增幅显著高于同期人身险总原保费收入的15%。从健康险占人身险比重来看，2018年占比增至20%。

　　近年，寿险增速不断下行，但健康险并未受到影响，增势如火如荼，近5年年复合增长率达到了40.4%。从数据上看，商业健康险市场虽然具有很大的发展潜力。

　　截至2018年底，中国健康险密度为390元/人、深度为0.61%。而从健康险市场份额来看，目前中资人身险企占据82.8%的市场份额、中资财产险为8.9%、外资人身险为8.2%、外资财产险为0.1%。

　　伴随着市场规模的扩大，健康险行业的问题也在暴露，比如数据积累不够、精算定价不严谨、风控技术落后，营销手段游走在灰色地带等等，系列问题不断出现。在此背景下，新健康险管理办法呼之欲出。管理办法新一轮征求意见稿，代表着监管部门对健康险市场的管理方向。

　　1、新增医疗意外保险

　　根据新征求意见稿，健康保险是指“由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。”

　　医疗意外保险属于新增的内容。医疗意外保险是指按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗损害，为被保险人提供保障的保险。

　　按照最新征求意见稿，疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。这一修改，体现了新版管理办法满足市场需求和与时俱进的指导思想。

　　2、长期健康险费率在满足条件下可以调整

　　根据现行规定，只有短期险可以进行费率浮动。即保险公司销售产品时，在基准费率基础上，在费率浮动范围内，合理确定具体保险费率。征求意见稿新增规定，保险公司可以在保险产品中约定对长期健康保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。

　　新规同时要求，长期健康保险产品费率调整应当遵循公平、合理原则，触发条件应当客观且能普遍适用，并重新报送审批或者备案。

　　所谓长期健康险，主要是指两种产品，一种是保险期间超过一年的健康险，另一种是保险期间虽不超过一年，但含有保证续保条款的健康险。

　　目前的长期健康险费率是不变的。比如消费者买了一份长期重疾险，每年交的保费是相同的。而如新征求意见稿，长期健康险将来可以调整费率，就意味着消费者年交保费可能不同，未来存在上涨的可能。

　　业内人士认为，确实存在这种可能性，不过长期险调整费率非同小可，保险公司并非会随意调整。

　　一位大型寿险公司人士说，这种调整大概率只会随着外在客观条件的重大变化时才会出现。比如，随着医疗技术水平提升，某些重疾的发生率提升、治愈率提升，或者利率环境变化太大，导致最初的定价条件与之产生较大偏离的情况。

　　新规还将长期健康保险产品的犹豫期从不得少于10天改为15天；疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。

　　3、不得利用基因检测资料区别定价

　　对业内争议比较大的基因检测问题，此次有了明确的规定。在新增的第十七条中，管理办法除家族遗传病史之外，保险公司不得基于被保险人其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。

　　这意味着，保险公司通过基因资料进行风控、利用基因筛查结果开发产品的这个方向，被否掉了。

　　4、鼓励开发适应市场需求的新产品

　　新增的条款中，不少是鼓励保险公司开发更适应市场需求、与时俱进的新产品的。

　　比如第三十条，鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。

　　第三十三条，鼓励保险公司提供创新型健康保险产品，满足人民群众多层次多样化的健康保障需求。

　　开发新产品并不是一味地迎合市场，风控同样很重要。

　　第三十一条鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段，对被保险人的数字化理赔材料进行审核，简化理赔流程，提升服务效率。

　　第三十二条规定，保险公司应当根据健康保险产品实际赔付经验，对产品定价进行回溯、分析，及时修订新销售的健康保险产品费率，并按照银保监会有关规定进行审批或者备案。

　　第三十四条规定，保险公司开发的创新型健康保险产品应当符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报银保监会审批或者备案。

　　5、鼓励提供健康管理服务与医保合作

　　新增的最后一章“健康管理服务与医保合作”，是新管理办法的一大亮点，也是对保险公司最大的利好。

　　根据征求意见稿，保险公司可以将健康保险产品与健康管理服务相结合，提供健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失。

　　保险公司开展健康管理服务的，有关健康管理服务内容可以在保险合同条款中列明，也可以另行签订健康管理服务合同。

　　健康保险产品提供健康管理服务，其分摊的成本不得超过净保险费的20%。超出以上限额的服务，应当单独定价，不计入保险费，并在合同中明示健康管理服务价格。

　　相较现行规定，健康管理服务在保费中的占比有所提升。根据2012年原保监会《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》，健康管理服务类成本合计不得超过保费的12%。

　　有保险业界人士表示，健康管理费用占比由此前的12%提升到20%，意味着健康保险中可用于健康管理服务的费用增加，险企可以投入更多费用用于健康管理，这对于健康保险良性发展很重要。健康保险的一个重要原理是通过健康管理帮助客户变得更健康，降低其就医率，进而险企降低赔付成本，因此健康保险来说，比赔付更重要的环节其实是健康管理，这次提高健康管理费用占比，有很大价值。其同时也认为，健康管理费用占比即使提升到20%，也可能还是不够的。

　　保险公司经营医疗保险，应当加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作，为被保险人提供优质、方便的医疗服务。

　　保险公司经营医疗保险，应当按照有关政策文件规定，积极介入医疗服务行为，监督医疗行为的真实性和合法性，加强医疗费用支出合理性和必要性管理。

　　管理办法还支持和鼓励保险公司在充分保障客户隐私和数据安全的前提下，与医疗机构、基本医保部门等实现信息互联和数据共享。

　　普华永道中国金融行业管理咨询合伙人周瑾点评：

　　健康险过去几年高速发展，这一方面是因为人口老龄化自然带来着更多的医疗需求，老百姓消费升级对健康的关注程度也在提高，另一方面是保险行业战略转型面临阵痛，渴望找到新的市场和机会，所以看到几乎全行业产寿险和专业健康险公司都在发力健康险市场。

　　但这背后的确有很大隐患：一是很多公司盲目进入，本身并没有充分的数据积累和经营能力的准备，在产品定价和风控上都是摸着石头过河，付出学费是在所难免的；二是大量涌入的公司之间无序竞争导致价格战，使得销售误导增加，同时为了控制赔付又恶意拒赔，严重影响行业声誉。

　　其实，从健康险的底层逻辑来讲，在巨大的市场机会面前，考验的是保险公司的精算定价、风险管理和成本控制能力，但这方面的核心数据是在医疗机构和药企里，医疗成本的话语权也不在保险公司手里，所以大部分公司经营健康险的能力是严重不足的，在产品和定价方面只能采用跟随市场的模式。

　　修订办法对健康新的专业经营提出了要求，除专业的健康险公司以外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部，并对核算、精算、风控、核保、理赔、数据、人员、系统和信息披露等方面提出要求。这在某种程度上会提高健康险经营的门槛，减少盲目进入和无序竞争的情况。

　　另外，健康管理是一个重服务的行业，保险公司需要通过产品+服务来提高自身价值和提升客户体验，以差异化竞争。这次修订办法特别在第六章对健康管理服务与合作作出专门规定，这一方面是鼓励保险行业合作开放来提升自身的竞争力，另一方面对于规范保险公司与TPA等第三方机构合作也是很有必要的。