博士举报医院超收医疗费的启示

　　博士举报医院超收医疗费的启示 　

　　维 辰

　　一则《安徽一患者家属查出三甲医院超收10万医疗费 调查显示超收21万》的报道，日前引发舆论关注。

　　12月3日，安徽省医疗保障局发布情况通报称，患者家属杨某某信访举报件反映的15个问题中有10个问题基本属实，芜湖二院存在过度诊疗、过度检查、超量开药等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。目前，芜湖市医保局按协议已完成处理措施：全额追回违规使用的医保基金并按30%顶格扣罚违约金5.61万元，约谈医院有关负责人，分别移交公安、卫健部门进一步核查处理。另据经济观察网报道，安徽省和芜湖市医保部门对该问题的调查结果显示，医保基金部分外，芜湖二院退还举报人3.12万元患者自付费用。

　　舆论对此事的关注点落在医保基金上，毕竟这是人民群众的“看病钱”“救命钱”。复盘此事，患者家属一开始的调查和举报动机是搞清楚医院有没有多收钱，在长达两个月的分析过程中，顺带着发现了医院违规使用医保基金，然后向医保局举报，这多少有点“拔出萝卜带出泥”的意思。

　　医保领域违法违规问题手段隐蔽、造假专业、形式多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。此事也启示医保部门要不断提升从患者线索中精准查处背后问题的能力，发动群众参与医保基金监管。

　　核查的过程十分“高能”：先是杨某某姑妈(老会计)将费用清单做成Excel表格，根据医保支付相关政策推算出每天需要自费的大致比例，再由杨某某(法学博士，亦接受过经济学训练)利用统计软件重点关注上升快、波动大的时段和项目，进而发现其中不合理之处。

　　“高能”的另一面，则是许多网友担心的：没有对数据敏感的会计、没有懂得对照相关条例的法律人士、不会做面板数据分析变化趋势——普通人该怎么防？杨某某称，“我妈告诉我，有其他ICU患者家属与医务人员争吵，说ICU多收了钱，最后退了几千块。”这或许才是大多数人的状态，朦朦胧胧感觉收费不对劲，却又不知道哪里不对劲、怎么核实、向谁反映，糊里糊涂就过去了。

　　此事对患者及其家属没有多大借鉴意义，不代表对监管部门没有。前者本就不是查处乱收费、骗保等医疗乱象的主体，整治乱象也不该把希望寄托在个人身上，而应靠常态长效的监管机制。杨某某利用统计软件发现波动异常的治疗项目，再对比医嘱、护理记录、费用清单三项资料记载的数量进行核查。借鉴这一思路，监管部门还有可以更加便利拿到更为全面数据的优势，不仅便于精准锁定违法违规行为，还可以解决监管面广、工作量大而监管人手不足的矛盾。

　　监管部门若在充分用好患者线索反馈、实施大数据实时动态智能监控等方面持续发力，就未必只有“杨某某们”才能改变事情的结局，普通人只能吃哑巴亏。(南方日报)