中新经纬12月5日电 (李自曼 薛宇飞)监管再次对“药转保”业务出手。近日，中新经纬从业内获悉，国家金融监管总局北京监管局(下称北京监管局)要求相关公司报送特药类健康险产品清单，其中包括与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

　　去年8月，原银保监会财险部曾下发《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》(下称通报)指向“药转保”这类通道业务，聚焦“药转保”存在的问题。

　　“药转保”异化保险业务

　　具体来看，此次北京监管局要求报送的产品主要包含以下四类：一是用于白血病、肝癌、肺癌、大肠癌等癌症治疗的特药、靶向药类健康险产品；二是因糖尿病、风湿性关节炎、银屑病等单一病因导致的特定药品和耗材费用保险；三是保险责任包含口腔种植、口腔清洁、拔牙、根管治疗等齿科类健康险产品；四是与镁信健康、思派健康、圆心科技等第三方合作的健康险产品。

　　这并非监管部门首次点名相关业务。

　　去年8月，原银保监会财险部曾向业内下发通报，问题直指部分险企与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作中，存在用特药险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用的现象，要求财险机构立即进行排查，并将自查结果报送监管部门。

　　通报还强调，在实际开展业务中，一些保险公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。在上述业务中，保险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

　　据悉，这类保险公司与第三方平台合作，将特定药品的药费转化为保费进行销售的行为被业内称为“药转保”。与一般健康险面向健康体，分摊未来患病带来的理赔风险不同，“药转保”产品承保的客户多为已确诊疾病发生的患者。在相关保险产品实际运营过程中，保险公司从对可承保的风险事件的管理手段变成了其他医疗业务的通道，这类业务也被称为“通道业务”。

　　北京联合大学商务学院金融系教师杨泽云对中新经纬表示，“药转保”是等待期很短甚至为零的短期健康险产品，由于可视为没有等待期，更多是客户出险后投保相关保险产品，且很快获得保险理赔。对保险公司而言，虽然增加了保费规模，但很快出险发生赔付，因此，保险公司仅仅是支付通道，甚至因为营销费用等而产生亏损。在此过程中，保险公司也有可能因为健康保险的免税政策，骗取国家税收。具体的相关业务人员可能因此而获得业务奖励等。

　　杨泽云还提到，“药转保”业务易误导公众。由于“药转保”都是已出险客户投保并立即获得保险理赔，让公众误以为其他保险产品也可以在出险后获得保险理赔，既误导了公众，也容易引发纠纷。

　　第三方平台公司谋上市

　　“药转保”业务的发展，离不开第三方平台公司的发力。第三方平台公司因有患者资源，可以和药企议价，因此连接起患者、保险公司和药企。

　　北京监管局点名的镁信健康、思派健康、圆心科技为“医－药－险”模式的代表企业，属于TPA(Third Party Administrator，即第三方管理者)公司。

　　TPA是国际医疗保险理赔体系中的行业概念，最早起源于美国，是指以健康管理公司、咨询公司等形式开展业务的独立的第三方保险中介机构，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、开发医疗服务网络等。

　　上述三家公司中，思派健康已于2022年12月在港交所上市；圆心科技于2022年10月在港交所更新招股书；镁信健康已完成多轮融资，投资方包含蚂蚁集团、上海生物医药基金、光大控股、中金公司等，今年1月还曾完成C+轮融资，引入汇丰作为战略投资者。

　　在保险业务方面，目前，第三方平台公司业务主要以开办线下药房，以特药险、惠民保为载体为投保人提供创新药、高值医疗器械、健康服务等。不过，部分特药险、惠民保产品承保的客户群里有较大部分是带病体。业内对于开展这类业务能否给第三方平台带来稳定盈收的问题仍存疑。

　　其中，思派健康2022年营收为41.19亿元，同比增加18.6%；年内亏损为13.72亿元；年内经调整亏损为2.59亿元。2023年中报数据显示，今年上半年，思派健康亏损同比大幅收窄76.8%至3318.9万元。其健康保险服务实现收入1.09亿元，在当期总收入中的占比约4%，而其特药药房业务收入占比则达到88.5%。上半年销售成本约22.20亿同比增长约29.8%，主要由于与特药药房业务有关的药物采购成本增加。

　　圆心科技的招股书显示，2020-2022年，其医疗产业端赋能服务板块带来的收益分别占圆心科技总收益比重的2.4%、4.6%及5.2%。整体来看，圆心科技2020年、2021年、2022年营收分别为36.29亿、59.38亿、77.75亿元；期内亏损分别为3.63亿、7.57亿、8.05亿元。今年5月，圆心科技第四次在港交所递表申请IPO，目前尚未有结果。

　　而镁信健康尚未披露具体的财务数据。今年7月，镁信健康在其官方公众号上发布2023年半年报，数据显示，截至2023年6月，镁信健康助力惠民保赔付金额累计8.5亿元。扩容各地特药保障药品清单，覆盖药品种类数量占全国项目总数的90%以上。

　　对于被北京监管局点名的情况，思派健康投资者关系部对中新经纬表示：“近日有注意到媒体对于北京监管局对近期特定保险产品收集了解的报道，但公司没有经营外部报道中描述的此类保险产品业务，也没有收到北京监管局的相关函件。”

　　对于当前特药类健康险业务的发展情况等问题，中新经纬联系镁信健康、圆心科技相关人士，截至发稿前，未获有效回复。

　　在杨泽云看来，当前健康险经营困难，一是因为保险公司掌握的客户信息有限，难以控制道德风险；二是因为不断上涨的医疗费用。在监管严格规范“药转保”业务的情况下，第三方平台公司如果能够与保险公司合作，健康地发展惠民保、百万医疗险中的特药、创新药，能够解决更多人的就医需求，本质上是不错的。

　　杨泽云认为，第三方平台公司应该发挥其掌握的客户医疗信息、创新药品和医疗技术服务等优势，为保险公司提供降低信息不对称及为保险客户提供物美价廉的创新医疗服务和药品等服务，有利于保险公司持续稳健地经营健康保险业务，并最终增加保险客户的健康水平。

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责任编辑：魏薇 罗琨