国家医保局：上半年追回医保基金163.5亿元

　　中新经纬7月9日电 国家医保局基金监管司司长顾荣表示，上半年全国医保系统追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人。

　　9日，国家医保局举行2026年上半年例行新闻发布会。会上有记者提问到，今年国家医保局继续牵头开展医保基金管理突出问题专项整治，取得了哪些成果？

　　顾荣介绍，1—6月，全国医保系统累计检查定点医药机构33万家、处理违法违规机构28万家、追回医保基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件。主要采取了以下举措：

　　一是深入开展飞行检查。统筹年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，一体推进国家飞检、省级飞检和地市交叉检查，聚焦基金运行风险较高的地区，聚焦骨科、血透、检查检验等重点领域，聚焦问题线索相对集中的机构，全面开展“四不两直”飞行检查。1—6月，国家飞检已基本覆盖全国所有省份，共检查227个地市的2926家定点医药机构，查处涉嫌违法违规金额11.6亿元。

　　二是扎实开展专项治理。聚焦倒卖回流药历史顽疾，充分应用药品追溯码，继续在全国开展医保药品领域违法违规问题专项行动。目前，已下发线索14万余条，查处违法违规机构1.1万家，追回医保资金1017万元，移送市场监管、药监、卫健等部门2517家，移送公安机关85人，移送纪检监察机关41人。今年上半年，320种重点监测易倒卖回流药品医保支出比2025年减少192亿元，同比下降20%。此外，还开展了医院养老院勾连骗保、精神类医疗机构、超量开药、诱导困难群众住院、异地就医等一系列专项治理。

　　三是全面推进事前提醒。在持续强化事后监管的同时，不断推动监管关口前移，筑牢事前提醒、事中审核、事后监管三道防线。先后向社会公布17批智能监管规则及知识点，公开出版发行《医疗保障基金智能监管规则库、知识库(2025年版)》，全量收录近25万条规则和知识点，开放事前提醒系统免费接入，帮助定点医药机构和医务人员将违法违规行为消灭在萌芽状态。目前，全国事前提醒系统接入率已达71%，有10个省超过90%，上半年提醒预警5562万人次、提醒金额128亿元。

　　四是持续强化行业自律。聚焦高频违规问题，印发问题清单，推送疑点数据，引导定点医疗机构主动开展自查自纠。1—6月份，全国自查自纠退回医保基金72亿元，占追回医保基金的44%，定点医药机构合规意识明显提升。广泛开展全覆盖式警示教育，通报既往检查发现的典型问题和近期大数据筛查发现的疑点线索，引导定点机构举一反三、自查整改，压实定点医药机构自我管理主体责任。创新开展医保支付资格“驾照式记分”，真正实现“监管到人”，今年1—6月，全国累计记分5.4万人次，其中暂停支付资格324人、终止支付资格166人。

　　五是不断完善制度机制。出台《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，印发《医保基金监督检查五年行动计划》，建立个人账户白名单制度，开展定点医药机构和参保人信用管理试点。强化部门协同，加强与卫健、药监等部门工作会商，开展联合约谈、联合检查，推进“三医”协同发展与治理，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。(中新经纬APP)